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Centro Id

Paziente n.

Data inizio primo trattamento

Reclutato il

Data di reclutamento

Data di Nascita

Sesso

Maschile

Femminile

In Menopausa

Si

No

Etnia

Stato civile

Fumo

referti

Allegare referti

Proseguire con la scheda dei fattori di rischio del paziente cliccando sul tasto a destra.

Fattore di rischio

Malattia cardiovascolare

Ictus/TIA

Diabete

Neoplasie maligne

Osteoporosi

Attivita lavorativa

Abitualmente cammina (o va in bicicletta)?

Nel tempo libero fa attività sportiva?

Terapie ormonali o steroidee in corso?:

Assume farmaci per l’ ipertensione?

Assume antidiabetici orali?

Lipodistrofia

Cirrosi epatica scompensata?

Epatite cronica

Creatinina (mg/dl)

PAS

PAD

Colesterolo totale (mg/dl):

HDL(mg/dl):

LDL (mg/dl):

Trigliceridi (mg/dl):

Glicemia (mg/dl):

GPT (U.I./L):

GOT (U.I./L):

gamma-GT (U.I./L):ì

Bil. T (mg./dl):

Bil. D (mg./dl):

Bil. I (mg./dl):

Assume farmaci ipolipemizzanti?

Farmaci ipolemizzanti precedentemente assunti

Terapia cronica con altri farmaci?

Se si quali farmaci assume

Se in terapia specificare i farmaci

Farmaci attualmente assunti

Terapia variata negli ultimi 6 mesi

Farmaci precedentemente assunti